Calcoli biliari. Ecco cosa fare

29La calcolosi della colecisti o, colelitiasi, è una patologia di riscontro estremamente comune nella popolazione adulta dei paesi occidentali, che consiste nella presenza di concrezioni simili a sassolini all’interno della cistifellea. I calcoli della colecisti possono essere talvolta piccoli e molto numerosi, talaltra costituiti da un singolo calcolo di dimensioni maggiori. In passato si riteneva che questa malattia fosse tipica della sesta decade di vita, ma oggi non è infrequente osservare la presenza di colelitiasi in pazienti di 30 o 40 anni e, talvolta, anche in persone più giovani.

Cause

La formazione dei calcoli all’interno della colecisti può conseguire a malattie specifiche, come disturbi ematologici o metabolici, ma la grande maggioranza dei casi è attribuibile a un’alterazione della bile all’interno della colecisti, che tende a diventare particolarmente densa e ricca di sostanze “litogeniche”. In effetti, la presenza dei calcoli all’interno della cistifellea rappresenta l’aspetto più evidente della malattia, o comunque quello che maggiormente colpisce la fantasia. Tuttavia, questa condizione è in realtà indice di un malfunzionamento della colecisti e delle caratteristiche patologiche della bile al suo interno. Risulta quindi comprensibile perché la terapia di prima istanza per un gran numero di pazienti sia rappresentata dalla colecistectomia, cioè dalla rimozione chirurgica della cistifellea.. Questa decisione non è automatica, ma necessita di una valutazione specialistica da parte del chirurgo.

Diagnosi e cure

Un gran numero di persone con calcoli della cistifellea è completamente asintomatica. In questi casi, il riscontro può avvenire in occasione di esami prescritti per altri disturbi. A parte alcuni gruppi particolari di pazienti, come persone trattate con farmaci immunosoppressivi o malattie ematologiche, oggi non si ritiene necessario provvedere di principio alla rimozione della cistifellea in assenza di sintomatologia da colelitiasi. Questo atteggiamento deriva dall’osservazione che in assenza di sintomi, nella maggior parte delle persone la condizione di colelitiasi presenta un rischio contenuto di manifestare complicanze. In questi casi, può essere valutato un tentativo terapeutico con farmaci specifici, per provare a sciogliere i calcoli. L’efficacia della terapia viene in genere verificata con una serie di controlli ecografici, per dimostrare l’effettiva dissoluzione dei calcoli. Sebbene questo tipo di cura sia una realtà ben consolidata, la sua efficacia è in genere apprezzabile per calcoli di colesterolo puro, mentre calcoli biliari in cui siano presenti in quantità significativa altre sostanze, come, per esempio, cristalli di calcio, difficilmente possono essere eliminati con cure farmacologiche.
Un numero consistente di pazienti lamenta sintomi dovuti alla presenza dei calcoli della cistifellea. La manifestazione più eclatante è la franca colica biliare. Questa si caratterizza per la comparsa di dolore nella parte alta dell’addome, sotto l’arcata costale destra. Spesso il dolore della colica biliare si accompagna a nausea e vomito. Altri sintomi meno specifici sono sensazione di vaghi dolori nella parte alta dell’addome, digestione difficoltosa, senso di bocca amara al mattino, frequente nausea.
In presenza di sintomatologia specifica, l’atteggiamento terapeutico risulta differente. Infatti, la presenza di sintomi da colelitiasi, oltre che costituire di per sé un problema clinico, si associa a una maggiore probabilità di sviluppare complicanze. Pertanto, la terapia si prefigge in questo contesto di eliminare la sintomatologia da colelitiasi e di prevenire il rischio di evoluzione in complicanze.

L’intervento chirurgico

La colecistectomia, cioè la rimozione chirurgica della colecisti, rappresenta l’intervento di chirurgia addominale maggiormente eseguito nel mondo occidentale. La colecisti non è un organo vitale e può essere rimossa senza importanti conseguenze per l’organismo. La sua funzione è di raccogliere la bile secreta dal fegato e di rilasciarla nel duodeno in concomitanza con il transito del chimo proveniente dallo stomaco, per favorire la digestione dei grassi. Quando la colecisti viene rimossa, la bile prodotta dal fegato raggiunge l’intestino in maniera continua, a prescindere dal transito di chimo nel duodeno. Questa condizione può rendere conto di transitorie modificazioni del modo in cui i pazienti percepiscono il processo di digestione. Talvolta i pazienti operati riferiscono modificazioni delle abitudini intestinali, più frequentemente in senso diarroico, ma talvolta in senso stitico. Tutti questi aspetti sono in genere transitori e vengono compensati dall’organismo nel volgere di qualche settimana.
Da più di 30 anni l’intervento di colecistectomia viene eseguito nella grande maggioranza dei casi con accesso laparoscopico: invece che eseguire un’incisione chirurgica tradizionale, l’intervento viene condotto introducendo nell’addome un’apposita telecamera e tre ulteriori strumenti chirurgici, attraverso altrettante piccole incisioni, di dimensioni variabili tra i 5 e i 12 mm. Con questa tecnica, si riduce sensibilmente il dolore post-operatorio, le possibili complicanze di ferita e si ottengono esiti estetici meno evidenti. L’impatto dell’intervento chirurgico condotto con tecnica laparoscopica è assai contenuto, così che la maggior parte dei pazienti può essere dimesso il primo giorno dopo la procedura. Altrettanto rapido è in genere il ritorno all’attività lavorativa, prognosticando per la maggior parte dei pazienti una convalescenza di 10 giorni. Anche la maggior parte dei casi di infiammazione acuta della colecisti, conseguenti alla presenza dei calcoli viene oggi abitualmente trattata con tecnica laparoscopica, permettendo anche nel contesto dell’urgenza chirurgica una riduzione del dolore post-operatorio e il contenimento dei tempi di degenza rispetto alla chirurgia a cielo aperto. Inoltre, lo sviluppo di discipline quali l’endoscopia digestiva e la radiologia interventistica hanno permesso oramai da diversi lustri di trattare con tecnica mini-invasiva le condizioni di ostruzione della via biliare conseguenti alla presenza di calcoli.
In conclusione, nella pratica moderna la maggior parte dei pazienti con calcolosi della colecisti si possono giovare di cure mini-invasive altamente standardizzate, con una degenza ospedaliera molto breve e un rapido ritorno alle routinarie attività.

Valerio Ceriani, Direttore dell’Unità di Chirurgia Generale, IRCCS MultiMedica e Ospedale San Giuseppe