Diagnosi e cure

Chirurgia soft per il trattamento della Stenosi dell’Aorta


Oltre mezzo milione di italiani soffre di malattie delle valvole cardiache.

La stenosi aortica, dal greco stenosis ossia “restringimento”, è una delle più insidiose. Si tratta di una riduzione della capacità di apertura della valvola aortica, in altri termini, di un’ostruzione alla fisiologica fuoriuscita del sangue dal ventricolo sinistro all’aorta durante la contrazione del cuore. La stenosi aortica genera, di conseguenza, un sovraccarico di pressione dell’emissione del sangue sul ventricolo, che per compensare e adattarsi a questa situazione ispessisce le proprie pareti, comportando un incremento di fatica per il cuore.

All’origine di questo restringimento possono esserci una degenerazione calcifica dovuta all’invecchiamento, o, più raramente, una malattia reumatica giovanile, o, ancora, una malattia congenita nota come “valvola bicuspite”.

E’ la patologia valvolare più frequente nell’età avanzata: ne soffre oltre il 4% della popolazione al di sopra dei 75 anni. La prognosi è relativamente benigna durante la fase di assenza di sintomi, al contrario, la comparsa dei sintomi coincide con una drammatica riduzione dell’aspettativa di vita, con una sopravvivenza media di 2-3 anni, in soggetti con angina o sincope, e di soli 1-2 anni in pazienti con scompenso cardiaco.

Come altre patologie del cuore, anche la stenosi dell’aorta poteva essere risolta fino a poco tempo fa solo con un intervento chirurgico a cuore aperto. Recentemente però si sono rese disponibili delle protesi cardiache che possono essere impiantate senza dover fermare il cuore e senza dover aprire il torace, ma passando attraverso un’arteria periferica. Questo nuovo intervento prende il nome di TAVI, acronimo inglese per Transcatheter Aortic Valve Implantation.

Abbiamo chiesto al dr. Flavio Airoldi, Responsabile dell’Emodinamica dell’IRCCS MultiMedica di Sesto San Giovanni, e al dr. Giuseppe Vaccari, Cardiochirurgo dello stesso Istituto, di descrivercene caratteristiche e vantaggi.

Come si cura la stenosi dell’aorta?

La prima metodica adottata proponeva la sostituzione valvolare con valvole meccaniche artificiali impiantate con un intervento a cuore aperto e l’arresto della circolazione sanguigna. Negli anni ‘80 il chirurgo francese Alain Carpentier ha inventato le valvole biologiche (di bovino) che non richiedevano, come quelle meccaniche, una terapia anticoagulante così da evitare la formazione di coaguli di sangue. L’intervento chirurgico, però, rimaneva molto rischioso soprattutto per i pazienti più anziani. Ecco allora l’idea del cardiologo francese Alain Cribier: inserire una nuova valvola in quella danneggiata, trasportandola in situ con un catetere infilato o nell’arteria femorale o nell’aorta attraverso una piccola incisione nel torace. Un intervento che si può eseguire in anestesia locale e che permette al paziente di tornare a casa dopo solo 2 giorni, contro i 6 previsti dopo intervento tradizionale.

In pratica, si infila la nuova valvola dall’inguine e la si fa risalire fino al cuore?

Esatto, attraverso un accesso dall’arteria femorale, guidati da monitor radiologici, si introduce una valvola artificiale montata su una lunga sonda che giunge fino al muscolo cardiaco. La valvola nativa malata non viene asportata ma dilatata per consentire di allargarne l’apertura e quindi di impiantare nel suo interno una nuova valvola biologica, di origine animale. A differenza dell’intervento tradizionale, quindi, la valvola malata non viene rimossa e sostituita, ma funge da involucro di quella nuova che, per semplificare, lavorerà al suo posto.

I risultati sono sovrapponibili a quelli di un intervento tradizionale?

Nel 2011 Circulation, una delle più prestigiose riviste scientifiche al mondo, ha pubblicato i risultati di uno studio indipendente che confermano i benefici clinici, sia immediati che prolungati, nei pazienti che hanno ricevuto l’impianto TAVI per il trattamento della malattia della valvola aortica. L’articolo raccoglie il più grande Registro Italiano di pazienti sottoposti a questo tipo di intervento dal 2007 al 2009 (663 pazienti affetti da stenosi aortica, età media 81 anni, trattati in 14 centri italiani). I risultati mostrano che i pazienti che hanno ricevuto l’impianto della valvola presentano un’alta percentuale di successo procedurale (98%), con una mortalità di circa il 7% che è legata generalmente a comorbidità cliniche associate.

La TAVI è indicata per tutti i pazienti con stenosi?

No. I casi vengono valutati e selezionati da un pool polispecialistico detto heart team, che include anestesista, cardiochirurgo, cardiologo emodinamista ed ecocardiografista,

Ogni singolo paziente, quindi, è posto al centro del lavoro sinergico di questa squadra multidisciplinare, che ha proprio il compito di stratificare il rischio operatorio specifico, così da stabilire se optare per chirurgia tradizionale o TAVI, di valutare poi la fattibilità tecnica della TAVI stessa, selezionando l’accesso più adeguato (transfemorale, transapicale, transaortico), di valutare infine le controindicazioni cliniche o anatomiche.

Per questo le Linee Guida raccomandano che la TAVI debba essere eseguita in strutture in cui sia presente la cardiochirurgia: solo dove tutte le opzioni terapeutiche sono contemporaneamente disponibili è possibile offrire al paziente un trattamento davvero personalizzato.