Diagnosi e cure

L’Endometriosi, la malattia nemica della fertilità

L’endometriosi è una malattia che colpisce circa il 10-15% delle donne ed è caratterizzata dalla presenza di tessuto endometriale al di fuori della cavità uterina. Le cause dell’endometriosi non sono ancora note, ma conosciamo diversi aspetti della sua patogenesi. Il più importante è la dipendenza dagli ormoni sessuali prodotti dalle ovaie, ovvero gli estrogeni ed il progesterone.

La malattia infatti si manifesta solo nel periodo fertile, mentre non si osserva mai prima e dopo questa fase della vita. Un altro fenomeno fisiologico che sembra essere fondamentale per l’instaurasi della malattia è il reflusso di sangue mestruale attraverso le tube. Il sangue mestruale, infatti, oltre ad essere eliminato attraverso la vagina verso l’esterno, segue anche un percorso che dall’utero porta alla cavità addominale passando attraverso le tube. Il sangue endometriale contiene frustoli di endometrio, ovvero di quel tessuto che riveste internamente la cavità dell’utero e che è deputato a ospitare e nutrire la gravidanza quando si verifica un concepimento. In assenza di una gravidanza questo tessuto si sfalda e dà luogo al fenomeno della mestruazione.

Una caratteristica importante dell’endometrio è che è in grado di sopravvivere anche al di fuori dell’utero e di “impiantarsi” e crescere in altre sedi, in particolare in ovaie e peritoneo. Quando l’endometrio si impianta e cresce al di fuori dell’utero si parla di endometriosi.

Come si sviluppa l’endometriosi?

Quale sia il meccanismo più importante nella patogenesi della malattia non è al momento chiaro.

I ricercatori e i clinici concordano però su un aspetto fondamentale. L’espressione anatomica e clinica della malattia è strettamente legata alla capacità degli impianti endometriali di provocare fenomeni simil-mestruali al di fuori della cavità uterina. Il sanguinamento prodotto a livello delle ovaie e delle superfici peritoneali provocherebbe una risposta infiammatoria dei tessuti con conseguenti fenomeni cicatriziali e aderenziali. L’infiammazione conseguente alla presenza dei focolai endometriosici determinerebbe anche i sintomi associati alla malattia che consistono nel dolore pelvico e nell’infertilità. La risposta infiammatoria dei tessuti che ospitano i focolai di endometrio ectopico riesce in molti casi a produrre la scomparsa dei focolai stessi e la guarigione, ma spesso residuano aderenze e cicatrici che possono alterare in modo significativo l’anatomia dell’apparato genitale interno e della pelvi.

Nei casi in cui l’infiammazione non riesce ad eliminare l’endometrio ectopico, si osserva il classico quadro anatomico dell’endometriosi che consiste nella presenza sia di focolai endometriosici attivi che di estesi fenomeni infiammatori ed aderenziali. In particolare a livello delle ovaie l’endometriosi si manifesta sotto forma di cisti dal caratteristico contenuto “cioccolato”, che consiste nella raccolta saccata di sangue mestruale prodotto proprio dall’endometrio ectopico. In alcune donne l’endometriosi può manifestarsi sotto forma di noduli che interessano anche i tessuti al di sotto della superficie del peritoneo e possono anche determinare un restringimento del canale intestinale e un’infiltrazione della vescica.

Quali sono i sintomi e quali le terapie?

Tanto varie possono essere le espressioni anatomiche dell’endometriosi quanto quelle sintomatologiche, tra le quali la più frequente è il dolore, specie in occasione delle mestruazioni. L’infertilità, quasi sempre presente nelle forme più avanzate della malattia, si osserva frequentemente anche nelle donne con lesioni molto limitate, nelle quali la relazione tra difficoltà riproduttive e endometriosi è giustamente messa in discussione. Sul fronte terapeutico è ormai chiaro che la terapia ormonale non è in grado di guarire le lesioni attive ma ne provoca solo un temporanea soppressione funzionale che viene meno alla sospensione del trattamento. In considerazione di questo dato la terapia ormonale viene oggi consigliata con l’obiettivo di controllare l’espressione sintomatologica dell’endometriosi e deve quindi avere come caratteristica principale la tollerabilità e la possibilità di essere somministrata per lunghi periodi di tempo.

Per questa ragione attualmente la terapia medica di scelta consiste nelle associazioni estro-progestiniche, ovvero le classiche “pillole” contraccettive, o in alternativa i progestinici. Questi trattamenti hanno in comune la capacità di limitare, se non abolire, il fenomeno della mestruazione e con esso le conseguenze della presenza dei focolai endometriosici. La terapia medica non può ovviamente essere considerata la prima scelta nelle pazienti con lesioni estese e sintomatologia grave, nelle quali si deve considerare il trattamento chirurgico, che viene eseguito normalmente utilizzando l’approccio laparoscopico, ovvero una tecnica mini-invasiva.

Un discorso a parte meritano le donne infertili affette da endometriosi. In questi casi non è possibile utilizzare la terapia medica, in quanto contraccettiva, e deve essere percorsa con cautela anche la via chirurgica. Infatti si è osservato che la stessa chirurgia, specie se ripetuta, può contribuire a diminuire la funzione ovulatoria e quindi ad aumentare le difficoltà riproduttive. Nelle donne infertili è pertanto necessario considerare anche delle alternative al trattamento specifico dell’endometriosi, come le tecniche di riproduzione assistita attraverso le quali si “aggira” il problema della malattia e si cerca di ottenere direttamente la soluzione del sintomo, ovvero la gravidanza.

In conclusione, l’endometriosi rimane una malattia ancora da decifrare in molti suoi aspetti. Si tratta di una malattia diffusa e con un’espressione clinica molto variabile. L’atteggiamento terapeutico deve adattarsi al singolo caso ed avere come obiettivo principale il benessere e la qualità di vita della donna piuttosto che l’eliminazione completa e definitiva di tutte le lesioni, obiettivo difficilmente raggiungibile.