Diagnosi e cure

Ischemia cerebrale e ictus: impariamo a riconoscerli

L’ischemia cerebrale transitoria o TIA, dall’inglese “transient ischemic attack“, è un episodio acuto di deficit neurologico transitorio che tipicamente persiste da pochi minuti fino a 24 ore; se i sintomi persistono per un tempo maggiore si parla di ictus; il TIA è determinato da un’ischemia focale reversibile dell’encefalo. L’incidenza di successivo ictus nei pazienti che hanno un TIA è dell’11% nei successivi 7 giorni e del 24-29% nei successivi 5 anni. L’incidenza incrementa con l’età.

Sintomi

I sintomi sono molto variabili e dipendono dall’area cerebrale coinvolta.
I disturbi più frequenti includono i deficit visivi, difficoltà di eloquio, debolezza o disturbi di sensibilità di solito ad una metà del corpo. La perdita o l’alterazione dello stato di coscienza in genere non è sintomo di un TIA.
La breve persistenza dei sintomi fa sì che in genere il paziente arrivi alla valutazione del medico a quadro clinico già risolto; pertanto è fondamentale l’anamnesi, che è meglio venga raccolta sia con il paziente che con eventuali testimoni dell’evento. Non sempre infatti il diretto interessato è in grado di riferire puntualmente quanto accaduto e questo spesso mette in difficoltà i clinici nel momento in cui bisogna capire quanto accaduto per orientare diagnosi e terapie.

Cause

La principale causa di TIA è un embolo (piccolo coagulo) che occlude un vaso arterioso che irrora il sistema nervoso centrale. Esso nasce generalmente da una placca ateromasica in uno dei grossi vasi del collo o da un coagulo originatosi a livello cardiaco.
Altre cause possono essere il restringimento (stenosi) di vasi intracranici, la dissecazione della parete dei vasi sanguigni, gli stati di ipercoagulabilità, le malattie vascolari infiammatorie (ad es le arteriti), l’abuso di sostanze stupefacenti (es cocaina).
Il TIA è inoltre spesso correlato con altre condizioni patologiche che costituiscono fattori di rischio cardio-cerebrovascolari, come l’ipertensione arteriosa, le malattie cardiache (specialmente la fibrillazione atriale), la dislipidemia, il tabagismo ed il diabete mellito.

Valutazione clinica e processo diagnostico

Davanti ad un sospetto TIA (con i sintomi sopradescritti) è sempre meglio recarsi presso un Pronto soccorso per una valutazione clinico strumentale ed un eventuale ricovero in strutture adeguate denominate “Stroke Unit”).
Vanno indagate le modalità di esordio del disturbo, la sua durata e la sua intensità e se si è verificato una o più volte.
E’ fondamentale raccogliere l’anamnesi in maniera completa per accertare i fattori di rischio cardio-cerebro vascolari e le eventuali comorbidità; è pertanto fondamentale che il paziente o chi lo accompagna siano in grado di fornire tali dati ed sappiano riferire tutte le terapie farmacologiche in corso.
I primi accertamenti vengono in genere effettuati all’accesso in Pronto soccorso che è comunque sempre auspicabile in caso di deficit neurologico acuto, e comprenderanno esami ematici, elettrocardiogramma, la rilevazione dei parametri vitali ed una TAC encefalo.

Il successivo iter avviene in regime di ricovero ospedaliero, la cui opportunità viene stabilita dal medico in pronto soccorso e dal neurologo che valutano il paziente. Il ricovero in Ospedale consente rapidi ed efficaci accertamenti, di porre la diagnosi corretta in breve tempo e quindi una altrettanto rapida ed efficace terapia che consenta di ridurre il rischio di una recidiva che potrebbe essere anche molto grave.
Nella nostra Unità Operativa vengono effettuati in ogni paziente con sospetto clinico di TIA Risonanza Magnetica Nucleare dell’encefalo, Ecocolordoppler dei tronchi sovraortici, elettroencefalogramma ed esami ematici completi.
I pazienti vengono mantenuti in monitoraggio telemetrico prolungato (la cui durata dipende dalle condizione del paziente) in unità di cure subintensive dedicate, dette Stroke Unit, ed eventualmente avviati ad accertamenti ulteriori di secondo livello (ecocardiogramma transtoracico, ecocolordopplertranscranico, ecocardiogramma transesofageo, angioTC o angioRMN dei tronchi sovraortici e del circolo intracranico, screening trombofilico completo).
Con gli esami sopraddetti scopriamo soventemente che alcuni TIA, con reversibilità completa della sintomatologia, sono in realtà dei piccoli infarti cerebrali (ictus lievi o minor stroke).

Terapia.

Per un corretto l’inquadramento diagnostico e terapeutico di un TIA, non ci sono dubbi circa la necessità di una valutazione medica urgente, di un ricovero in Stroke Unit, di una stratificazione del rischio del paziente e di un pronto inizio di una terapia di prevenzione dello stroke.
In considerazione dell’elevato rischio a breve termine di ictus dopo TIA, la terapia antitrombotica deve essere iniziata non appena viene esclusa una emorragia intracranica.
Nel caso di TIA non cardioembolici è raccomandata la terapia antiaggregante di profilassi che in genere viene avviata con acido acetilsalicilico o con clopidogrel.
Nel caso di TIA cardioembolici è raccomandata una terapia anticoagulante se possibile con molecole di nuova generazione, i cosiddetti nuovi anticoagulanti orali (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban), più maneggevoli rispetto a farmaci più “datati”. Laddove ciò non sia possibile, la terapia andrà iniziata con warfarin o acenocumarolo adeguandone il dosaggio al range di INR appropriato.

A seconda dei casi, verranno o meno prese in considerazione procedure terapeutiche invasive (es. l’intervento di Endoarteriectomia o di angioplastica carotidea) sulla scorta dell’origine del disturbo circolatorio neurologico : stenosi carotidea significativa.
Ovviamente andrà di pari passo con le terapie suindicate la correzione dei fattori di rischio e delle comorbidità, di cui si è detto prima, impostando adeguate terapie e modificando laddove possibile lo stile di vita (controllo dei valori pressori, glicemici e lipidici; corretta alimentazione, esercizio fisico, astensione dal fumo, dall’alcool e dall’uso di sostanze stupefacenti).

In sintesi

Davanti ai sintomi sopraddetti, anche se transitori, è sempre consigliabile recarsi presso un Pronto Soccorso per una migliore definizione del caso (meglio una visita inutile in Pronto Soccorso che rischiare un vero e proprio Ictus cerebrale); se il sospetto di TIA viene confermato è necessario proseguire le indagini in regime di ricovero per una pronta diagnosi ed una efficace terapia ad evitare danni seguenti anche molto più gravi.