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Riserva cognitiva e malattia di Alzheimer

Il concetto di Riserva Cognitiva nello studio delle demenze nasce da osservazioni epidemiologiche ed è stato introdotto per spiegare le differenze interindividuali di comparsa ed evoluzione delle modificazioni cerebrali legate all’età, delle quali la malattia di Alzheimer è la più comune e grave.

Costituenti importanti della riserva cognitiva sono attualmente ritenuti il livello di scolarizzazione, l’attività lavorativa, il ruolo e le interazioni sociali, il numero e il tipo di hobby ed interessi.
Come è ovvio, questi elementi della riserva cognitiva sono profondamente correlati l’uno con l’altro: una persona con elevata scolarizzazione più probabilmente svolgerà un lavoro gratificante e remunerativo e quindi potrà permettersi più hobby ed una qualità della vita più sana, e viceversa.

Fin dagli anni ’80 veniva segnalato che persone con una minore scolarizzazione erano più facilmente soggette alla malattia di Alzheimer ed ancora precedentemente era ampiamente accettato che età e scolarità dovessero essere tenute presente nell’interpretazione delle performance cognitive. Per esempio in uno studio italiano, l’Italian Longitudinal Study on Ageing (ILSA), che considerava la prevalenza della demenza (soprattutto malattia di Alzheimer) fra 65 e 85 anni, il rischio di demenza risultava del 35% inferiore nei soggetti con oltre 5 anni di scuola rispetto a quelli analfabeti o con meno di 5 anni. Una recente revisione di 22 grandi studi epidemiologici di diverse popolazioni, per lo più condotti in Europa e negli USA, suggerisce una “protezione” di circa il 50% di più alti livelli di riserva cognitiva rispetto alla malattia di Alzheimer.

Per contrasto, una volta manifestatasi la malattia di Alzheimer, il decorso della malattia è più tumultuoso e rapido in soggetti inizialmente dotati di un alto livello di riserva cognitiva! Anche questa è una ben nota osservazione clinica, applicabile anche ai malati più giovani. La più probabile ragione di questo paradosso sta nel fatto che l’evoluzione della malattia (che peraltro dura decenni prima del suo manifestarsi clinico) è analoga nei soggetti ad alta e bassa riserva cognitiva, ma i primi per molto tempo sono in grado di impiegare strategie e risorse cognitive idonee a compensare temporaneamente il danno cerebrale. Quando questo emerge clinicamente, il processo è già molto più avanzato di quello osservabile a parità di condizioni nei soggetti con bassa riserva cognitiva e quindi apparentemente la malattia ha un decorso più rapido.

Si ritiene quindi che la riserva cognitiva di fatto moduli la correlazione fra patologia cerebrale e la manifestazione clinica della stessa. Ma quali sono le ragioni per cui questi parametri che chiamiamo “riserva cognitiva” proteggono dalla malattia di Alzheimer, o, meglio, ne ritardano l’evidenza? In gran parte queste ragioni sono solo ipotetiche, anche se tutte con buoni argomenti alla base.

Innanzitutto è chiaro che chi nasce in una famiglia povera, soprattutto negli anni ’30 o ’40 come i nostri attuali pazienti, non acquisirà una lunga scolarizzazione e difficilmente raggiungerà un lavoro significativo, ma anche sarà stato esposto nell’infanzia a cattiva alimentazione e scarse condizioni igieniche, in grado di incidere sullo sviluppo cognitivo e sulla stessa futura involuzione cerebrale. Inoltre l’apprendimento scolastico, ma anche quello lavorativo, facilitano la formazione di nuove sinapsi (collegamenti fra cellule nervose) e la creazione di network neuronali e quindi, per dirla in modo alquanto grossolano, un “grosso” cervello potrà reggere meglio e più a lungo il depauperamento neuronale indotto dalla malattia.

Per esempio, è noto che l’ippocampo, una parte del cervello che presiede alla formazione e alla rievocazione delle memorie, va incontro a una atrofia con l’invecchiamento. È stato dimostrato che il semplice esercizio fisico regolare è in grado di invertire questa tendenza fisiologica, proteggendo la funzione mnesica. Infine, è stato dimostrato che le strutture cerebrali inizialmente coinvolte dal processo patologico sono le stesse che maturano più tardivamente nell’evoluzione del cervello: si ipotizza che incrementare la funzionalità di tali strutture con lo studio e le attività lavorative possa renderle più plastiche e meno soggette al depauperamento patologico.

Il riconoscimento della riserva cognitiva e della sua importanza nel ritardare la comparsa della malattia consente anche in qualche misura di intraprendere misure preventive della malattia, alcune delle quali già ora dimostrano una certa utilità. Esiste ormai un’ampia letteratura epidemiologica sul ruolo dell’attività fisica regolare, dell’alimentazione corretta (la famosa “dieta mediterranea”) e delle intense e gratificanti interazioni sociali nella protezione dalle demenze e in particolare sulla malattia di Alzheimer.

Negli ultimi anni sono state pubblicate due ricerche, una americana ed una inglese, che, confrontando le prestazioni cognitive di due popolazioni anziane negli anni ’90 e a metà degli anni 2000, hanno dimostrato la ridotta prevalenza di deterioramento cognitivo in queste ultime, che differivano dalle precedenti solo per una maggiore scolarizzazione. Fortunatamente è probabile che negli anni futuri, per lo meno nelle società industrializzate e in quelle in via di sviluppo, il livello di scolarizzazione crescerà, annullando i tassi di analfabetismo, che sembrano a particolare rischio, e le stesse situazioni igieniche nella prima infanzia miglioreranno. È sperabile che con un maggiore benessere generale la riserva cognitiva delle popolazioni possa ulteriormente aumentare, realizzando finalmente una vera e propria prevenzione della malattia di Alzheimer.

Una prevenzione della malattia di Alzheimer è possibile anche grazie al trattamento di altri fattori di rischio noti grazie agli studi epidemiologici (diabete, obesità, fumo, ipertensione arteriosa eccetera) ed è tanto più indispensabile in vista del progressivo invecchiamento delle popolazioni e delle notevoli difficoltà di ottenere terapie farmacologiche significative per una malattia così sfuggente nelle prime fasi di comparsa e diffusione intracerebrale.

Dr. Massimo Franceschi
Direttore Unità di Neurologia, Ospedale MultiMedica Castellanza