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Questionario pazienti diabetici TIPO 2 candidati a diversione biliopancreatica
   
Dati Paziente  
Cognome
Nome
Luogo di nascita
Provincia
Data di nascita
   
Residenza  
Indirizzo
Località
Provincia
N. telefono Fisso
N. telefono Cellulare
Indirizzo di posta elettronica
   
Anamnesi  
Età (Anni)
Statura (cm)
Peso alla scoperta del diabete (Kg)
Peso Attuale (Kg)
Tipo Diabete
Tempo dalla scoperta della malattia
Glicemia alla scoperta della malattia
Emoglobina glicata alla scoperta della malattia
   
Terapia Orale  
Farmaci, posologia e periodo di assunzione
Terapia Insulinica  
Farmaci, posologia e periodo di assunzione
Glicemia attuale in terapia
Emoglobina glicata attuale in terapia
Insulinemia attuale in terapia
Complicazioni attuali
Note
   
   
Ai sensi dell'art. 10 della Legge 675/96, La informiamo che l’Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS) MultiMedica - Prof. Valerio Ceriani, con sede in via Milanese 300, Sesto S. Giovanni (MI), in qualità di titolare del trattamento, impiegherà i Suoi dati unicamente per la valutazione del presente questionario. Tale finalità prevede lo svolgimento delle operazioni di raccolta, registrazione, conservazione ed elaborazione dei Suoi dati in modo da garantire la riservatezza degli stessi, senza comunicazione o diffusione a terzi.
   
   
 
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