Diagnosi e cure

L’aderenza alla terapia farmacologica e al corretto stile di vita. Una sfida decisiva

Secondo la classica definizione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) risalente al 2003, l’aderenza terapeutica rappresenta il “grado in cui il comportamento di una persona – nell’assumere i farmaci, nel seguire una dieta e/o nell’apportare cambiamenti al proprio stile di vita – corrisponde alle raccomandazioni concordate con l’operatore sanitario”.
L’importanza di questa variabile in ogni processo di cura appare significativa poiché – come ancora ribadito dall’OMS – “aumentare l’efficacia di adesione alla terapia potrebbe avere un impatto molto maggiore sulla salute della popolazione di qualsiasi altro miglioramento medico specifico”.

Il termine aderenza è sicuramente più evoluto rispetto a quello di “compliance” che invece comporta un atteggiamento “passivo” da parte del soggetto ricevente la prescrizione. L’aderenza implica infatti un coinvolgimento attivo e collaborativo del paziente, a cui si chiede di partecipare alla pianificazione e all’attuazione del progetto terapeutico elaborando un consenso basato sull’accordo ed un’alleanza paziente/sanitario.
In particolare l’aderenza presuppone l’analisi combinata di tre momenti fondamentali, in un processo di tipo continuo: l’inizio del trattamento (la somministrazione della prima dose di farmaco), l’implementazione (l’assunzione continua nel regime di dosaggio prescritto) e l’interruzione (la fine della terapia). In questi termini la mancanza di aderenza si può manifestare a tutti i livelli come:

  1. ritardato o mancato inizio della terapia;
  2. ritardi, omissioni o dosi extra durante la fase attiva del regime terapeutico;
  3. interruzione precoce del trattamento.

Nella generalità dei casi si parla di paziente “aderente” al trattamento se assume almeno l’80% delle dosi di farmaco previste dallo schema terapeutico, “parzialmente aderente” se ne assume dal 20% all’80% e “non aderente” se ne assume meno del 20%. Queste soglie sono tuttavia arbitrarie, rappresentano unicamente una descrizione del fenomeno e non tengono conto dei livelli di efficacia del trattamento proporzionali ai singoli tassi di aderenza.
Nonostante i primi lavori scientifici siano iniziati alla fine degli anni ’60, il problema della non aderenza a farmaci e stili di vita nelle patologie croniche è tuttora rilevante, con tassi stimati tra il 30% e il 50%. La non aderenza è presente ad ogni livello della popolazione ma appare più evidente negli anziani per la maggiore presenza di comorbilità e politerapie correlate.

I fattori della non aderenza

Le ragioni alla base della non aderenza ai trattamenti nelle patologie croniche sono multifattoriali e complesse, legate ad aspetti sociali ed economici, inerenti il sistema sanitario e le caratteristiche degli operatori sanitari coinvolti, dipendenti dalle singole patologie e, naturalmente, fortemente influenzate dal singolo individuo. Più nel dettaglio, i fattori che incidono maggiormente sulla mancata aderenza alle terapie sono:

  1. la compresenza di più patologie;
  2. la scarsa motivazione del paziente o frustrazione nel non percepire esiti e benefici dalle cure;
  3. la scarsa comprensione della terapia da seguire;
  4. le difficoltà economiche e sociali che ricadono sul paziente;
  5. motivi organizzativi e carenze nei servizi sanitari.

Non è neppure da trascurare una certa “attitudine negativa” da parte dei pazienti nei confronti dei trattamenti, fenomeno maggiormente evidente in contesti di risorse economiche limitate.

Metodologie per la valutazione dell’aderenza terapeutica

Esistono diverse metodologie per la valutazione strutturata dell’aderenza a una terapia farmacologica. Alcune sono di tipo diretto, ad esempio basate sull’osservazione dell’assunzione presso la struttura sanitaria o sul monitoraggio dei livelli di farmaco (o di suoi marker) su siero o urine. Tra i metodi di tipo indiretto vi è invece l’utilizzo di questionari, il conteggio delle dosi (manuale o registrato da dispenser), la redazione di report dalla fonte di fornitura del farmaco (farmacie) o indici più fini come il “Medication Possession Ratio” (MPR) o il “Proportion of Days Covered” (PDC), basati sul conteggio dei giorni in cui il paziente è stato in possesso del farmaco e lo ha effettivamente utilizzato, come derivato dagli intervalli tra le forniture del farmaco stesso. Ovviamente non esiste un metodo perfetto o universalmente applicabile per la misurazione dell’aderenza, poiché ogni sistema di valutazione possiede intrinsecamente vantaggi e svantaggi e, oltretutto, tali metodi sono spesso confinati all’ambito farmacologico e degli studi clinici, poco applicabili al rimanente contesto della pratica clinica quotidiana e – seppure molto importante – degli interventi sullo stile di vita e sui cambiamenti comportamentali.

I dati in percentuale

Per quanto riguarda il problema della non aderenza ai trattamenti cardiovascolari e le conseguenti ricadute cliniche, sono disponibili dati specifici per il nostro Paese: nel Rapporto OsMed “L’uso dei Farmaci in Italia – Rapporto Nazionale gennaio-settembre 2016”, per quanto riguarda il sistema cardiovascolare, il 57.7% dei pazienti è risultato aderente ai trattamenti antipertensivi, il 46.9% alle statine e il 46.9% ai trattamenti ipolipemizzanti, con un trend in lieve crescita rispetto all’anno precedente.
La percentuale di non aderenza è quindi particolarmente elevata. Essa non solo è di ostacolo al raggiungimento dei target terapeutici, ma impatta anche sfavorevolmente su morbilità e mortalità.
In uno studio frequentemente citato, condotto da Degli Esposti e coll., è stata analizzata la relazione tra aderenza alla terapia con statine e mortalità da ogni causa o occorrenza di eventi cardiovascolari in quasi 20.000 pazienti: in questo ampio gruppo di pazienti un’aderenza adeguata (>80%) era presente solo in circa il 40% dei casi; una cattiva prognosi era progressivamente più elevata nei sottogruppi a minore aderenza: la differenza maggiore si è evidenziata tra i pazienti con aderenza >80% in rapporto a quelli con a aderenza <40%, quantificata in un incremento di rischio in questi ultimi di circa il 40%.
I dati di numerosi studi di coorte europei dimostrerebbero inoltre che circa il 10% di tutti gli eventi acuti cardiovascolari sia da attribuire a una ridotta aderenza alla terapia, a ulteriore testimonianza della valenza di questa variabile come predittore indipendente nel processo di stratificazione del rischio.
Al contrario, l’aderenza al trattamento sembrerebbe costituire di per sé un fattore protettivo. In uno studio su circa 4.000 pazienti dopo infarto del miocardio, una piena aderenza al trattamento (assunzione di farmaci per almeno l’80% del periodo temporale analizzato) ha comportato una significativa riduzione di eventi cardiovascolari avversi maggiori rispetto a un’aderenza parziale (40-80%) e a una non aderenza (<40%), con un’incidenza di eventi sfavorevoli cardiovascolari rispettivamente del 19%, 25% e 26%.

Nel contesto clinico della sindrome coronarica cronica, simili considerazioni possono essere effettuate anche per le diverse terapie “salvavita” quali i betabloccanti, i modulatori del sistema renina-angiotensina, gli antiaggreganti e le statine.
Nei pazienti con scompenso cardiaco è ampiamente noto che una ridotta aderenza alla terapia farmacologica costituisce un fattore di rischio per le riospedalizzazioni, recentemente inoltre tale concetto è stato esteso anche ai trattamenti non farmacologici e allo stile di vita. Sono infatti disponibili evidenze per cui una costante adesione alla dieta mediterranea è in grado di ridurre le riospedalizzazioni persino nella cosiddetta “fase vulnerabile”, ovvero il primo anno dopo un’ospedalizzazione per scompenso cardiaco acuto.
I pazienti con arteriopatia periferica rappresentano un gruppo a particolare rischio di non aderenza alla terapia medica (stimata a circa un terzo per antiaggreganti e statine) e in particolare all’abolizione del fumo (oltre il 40%).

Tra le categorie di pazienti con fattori di rischio cardiovascolari maggiori, i soggetti con ipertensione arteriosa rappresentano probabilmente quelli maggiormente studiati, anche in questo caso con una forte associazione tra scarsa aderenza terapeutica e incremento del rischio di eventi cardiovascolari e di mortalità.
Diversi livelli di aderenza comportano altresì diversi gradi di spesa sanitaria per i costi diretti relativi alle riospedalizzazioni per eventi recidivi, come dimostrato nel caso del post-infarto. Analoghe evidenze farmacoeconomiche sono disponibili anche nel campo dello scompenso cardiaco, dove l’analisi di percorsi terapeutici caratterizzati da bassa aderenza si sono tradotti in un incremento dei costi diretti – prevalentemente per instabilizzazioni richiedenti accessi in dipartimenti di Emergenza/Urgenza e riospedalizzazioni – di oltre il 50%.
Il caso forse più appariscente riguarda l’ipertensione arteriosa dove, alla luce degli attuali tassi di aderenza quantificati al 40% circa, viene stimato un peso finanziario negli Stati Uniti di America di circa 72 miliardi di dollari in un arco temporale di 10 anni.
Come accennato in precedenza, uno degli elementi che più influenzano l’aderenza al trattamento è il grado di comprensione della terapia ed in particolare delle sue modifiche quando, come spesso accade, il paziente assumeva un precedente trattamento cronico prima di un evento acuto. Gli errori di assunzione dei farmaci, per embricazione fra un trattamento nuovo ed uno precedente, o selezione arbitraria di farmaci da interrompere o sostituire, è uno tra i rischi maggiori di eventi avversi, potenzialmente anche gravi. Il Ministero della Salute con la “Raccomandazione per la riconciliazione della terapia farmacologica” del 2014 sottolinea che la carenza di questa azione arriva ad essere responsabile del 50% degli errori terapeutici e del 20% degli eventi avversi, con una probabilità di essere riammessi in ospedale di 2.3 volte maggiore.

Conclusioni

Probabilmente l’aderenza terapeutica rappresenta una delle sfide più complesse per i medici e per i cardiologi, nello specifico. Essere in grado di valutare l’aderenza e saper effettuare azioni strutturate per promuoverla e incrementarla presenta ancora aspetti di oggettiva difficoltà, alla luce delle limitazioni quotidiane ben conosciute da tutti in termini di tempo e risorse.

Un primo passo concreto potrebbe essere quello di “semplificare” il più possibile il regime terapeutico prescritto, per renderlo maggiormente accettabile. Polipillole e soprattutto combinazioni farmacologiche fisse sono già disponibili ed utilizzabili, con la dovuta accortezza di selezionare prodotti che sappiano effettivamente coniugare efficacia, tollerabilità e semplicità. Sperando, in un futuro non troppo lontano, di riuscire a promuovere maggiormente anche un’altrettanto efficace, tollerabile e semplice “combinazione fissa di stili di vita”, in particolare per quanto riguarda l’esercizio fisico, la dieta e l’abolizione del fumo.

Prof. Roberto Pedretti, Direttore dell’UO di Cardiologia, IRCCS MultiMedica