Diagnosi e cure

Chirurgia plastica post bariatrica. Quando è necessaria

24L’obesità affligge nel mondo circa 310 milioni di individui, si calcola addirittura che siano oltre 1 miliardo le persone dichiarate in sovrappeso; ciò ha fatto si che l’Organizzazione Mondiale della Sanità l’abbia definita l’epidemia del XXI secolo.

Il problema ci riguarda da vicino, infatti oltre il 30% della popolazione europea soffre di questo problema e solo in Italia il 10 % della popolazione è affetta, con una prevalenza del genere femminile rispetto a quello maschile di 5 a 1. Questo problema diventa di estremo rilievo clinico quando l’indice di massa corporea (BMI) diventa superiore a 30 e cominciano i veri problemi per la salute dei pazienti.

Infatti sono ben note le comorbilità presenti in questi soggetti: prime fra tutte le malattie a carico del sistema cardiovascolare e del metabolismo con le relative conseguenze sulla spesa sanitaria nazionale. Non solo si rischia di ridurre la sopravvivenza, ma anche di peggiorare in modo categorico la qualità di vita: questo non è solo dovuto alla comparsa di patologie concomitanti e derivate dall’essere obesi, ma anche alla estrema difficoltà nell’espletamento delle normali attività lavorative e non del proprio quotidiano.

Tutto questo ha portato ad una sempre più alta richiesta di trattamenti terapeutici efficaci a contrastare e guarire l’obesità. La Chirurgia Bariatrica, ovviamente, ha prepotentemente rivendicato e ottenuto il suo ruolo fondamentale andando ad interferire in maniera forzata sulla sproporzione tra apporto e consumo energetico. Interventi chirurgici, sempre meno invasivi e sempre meglio tollerati, capaci di ridurre significativamente l’assorbimento e di limitarlo meccanicamente hanno così reso possibile perdite di peso notevoli per non dire sbalorditive (in certi casi oltre il 50% del proprio peso corporeo!).

La soluzione dal punto di vista terapeutico, inteso come perdita di peso e di risoluzione delle comorbilità, dunque appare ideale. Purtroppo, come spesso accade, ogni risoluzione drastica nasconde dei punti potenzialmente oscuri. Infatti non è detto che la qualità di vita migliori di pari passo alla perdita di peso. Pazienti che subiscono cali ponderali importanti (per non dire drammatici) ottengono il risultato di dimezzare il “contenuto”, ma spesso imprigionato in un “contenitore” enormemente sproporzionato. I tessuti cutanei oramai sfiancati dall’eccesso di peso e a fronte di un rapido dimagrimento, non riescono più a retrarre in modo adeguato, lasciando una forma corporea devastata e cadente. La ridondanza di cute provoca enormi disagi sia dal punto di vista psicologico nella vita di relazione sia dal punto di vista funzionale. Un po’ come essere costretti costantemente ad indossare dei capi di vestiario una decina di taglia superiori alla propria… comprendetene le difficoltà.

Ecco dunque che il chirurgo plastico può così portare il proprio contributo al protocollo terapeutico intervenendo con programmi di rimodellamento corporeo che prevedono interventi chirurgici assolutamente protocollati e codificati. Questi consentono di asportare materialmente aree di eccesso cutaneo nelle sedi più facilmente coinvolte da questo rilassamento. Generalmente i distretti corporei più facilmente trattabili sono la regione addominale, la regione dorsale, la regione inguino crurale, quella brachiale e ovviamente la regione mammaria (sia maschile che femminile).

Infatti calasi importanti dei tessuti superficiali nei suddetti distretti corporei, limita non solo le normali attività, ma provoca , ad esempio, un impedimento meccanico alla deambulazione (regione inguino crurale), al mantenimento della normale igiene con macerazione dei tessuti e sovrainfezioni nelle pliche cutanee (addome) e lesioni da decubito o compressione degli indumenti usati per il loro contenimento (regione mammaria).

Tecnicamente gli interventi chirurgici constano nella rimozione di ampie porzioni di tessuti superficiali eccedenti e nel loro successivo rimodellamento verso una forma ed una superficie più simile possibile ai volumi sottostanti. Tutto questo, chiaramente, può essere portato a termine solo seguendo progetti prestabiliti che consentano di posizionare le incisioni, e dunque le successive cicatrici, nei punti più congeniali e meno visibili. Gli interventi più frequenti sono la dermolipectomia addominale (addominoplastica), spesso associata ad una ricostruzione della parete addominale muscolare indebolita, il lifting inguino-crurale per eliminare lo strofinamento dei tessuti inguinali e la loro ulcerazione, la torsoplastica o dermolipectomia circolare del tronco che rimuove contestualmente la calasi sia dei tessuti della parte addominale che della regione dorsale.

Descritta in questi termini, tale chirurgia, potrebbe sembrare di non particolare difficoltà o prettamente “sartoriale”, ma così non è. Spesso in questi pazienti le quantità di tessuto che è necessario asportare sono notevoli con le ovvie conseguenze di grandi perdite di sangue e di liquidi corporei tali da rendere questo tipo di chirurgia estremamente delicato e non privo di possibili gravi complicanze. Non solo, in questi soggetti, la conseguenza di perdita di notevoli quantità di peso corporeo, determina degli stravolgimenti del metabolismo i cui effetti si ripercuotono su molti sistemi: sul processo di coagulazione, sulla guarigione delle ferite e sulla suscettibilità alle infezioni. Così questi fattori di rischio complicano notevolmente la realizzazione e la prognosi di tale chirurgia. Deficit della coagulazione facilitano le emorragie post-operatorie, la difficoltà della cicatrizzazione provoca riaperture di ferite che necessitano di lunghi periodi di medicazioni con materiali estremamente costosi con la possibilità di insorgenza di infezioni fino alla sepsi.

A fronte di tali difficoltà e rischi, quindi, è assolutamente categorico che le indicazioni siano precise e che non ci si avvicini a tale trattamento terapeutico in modo superficiale, ma che il paziente sia clinicamente valutato e preparato per ridurre il più possibile il rischio operatorio.

Inoltre ricordo che solo valutazioni oggettive attraverso scale numeriche di riferimento di alcuni parametri morfologici, il BMI raggiunto dopo il calo ponderale e la stabilità del nuovo peso corporeo, rendono questa chirurgia effettuabile in modo appropriato nell’ambito del Sistema Sanitario Nazionale, mentre in tutte le altre situazioni meno “compromesse” tali interventi chirurgici, del tutto sovrapponibili ad interventi di chirurgia estetica, non sono coperti dallo stesso.

Dr. Francesco Klinger –