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Dolore al fianco. Questione di calcoli

Il dolore al fianco, lateralizzato, è una frequente causa di accesso al Pronto Soccorso e di consulto con la Guardia Medica e il Medico di Medicina Generale. Le cause potenziali sono numerose ma tra le più frequenti in assoluto si annoverano la colica renale, la colica biliare e l’appendicite a destra o la diverticolosi/diverticolite a sinistra.

Come si formano i calcoli renali?

I reni producono l’urina che viene trasportata attraverso le alte vie urinarie alla vescica. Le alte vie urinarie comprendono, dal rene alla vescica, i calici renali, la pelvi renale che si forma per la confluenza dei calici e l’uretere, che è il condotto che attraversa l’addome e termina nella vescica dove si accumula l’urina prima dell’espulsione. Queste strutture hanno un rivestimento interno che è impermeabile all’urina e uno esterno che è di fatto uno strato muscolare che spinge l’urina sempre nella stessa direzione, da rene alla vescica, attraverso delle contrazioni ritmiche e coordinate, la peristalsi, anche contro la gravità, quando siamo a testa in giù, o in assenza di gravità, da sdraiati.

All’interno delle vie urinarie, per ragioni ancora in parte sconosciute, si possono creare delle formazioni litiasiche meglio note come calcoli. Quando un calcolo si immette nell’uretere, che ha un diametro a riposo praticamente virtuale, si può creare una ostruzione al passaggio dell’urina.

L’organismo in risposta intensifica l’attività peristaltica e ne può conseguire, per rialzo della pressione a monte dell’ostacolo, una distensione delle alte vie urinarie, nota come idronefrosi o idroureteronefrosi. Clinicamente, alla distensione acuta della pelvi corrisponde un forte dolore al fianco (riferito nella scala del dolore come uno dei peggiori per intensità) che è la colica renale. Spesso, oltre al dolore, è presente nausea, vomito e, negli uomini, dolore al testicolo. Il dolore può essere talmente intenso da costringere a rivolgersi al Pronto Soccorso.

I calcoli all’interno del rene sono invece solitamente asintomatici. Quando sono molto grandi o crescono assumendo la forma dei calici e della pelvi, a “stampo”, posso causare facilmente sanguinamento nelle urine, in particolare durante l’attività fisica, o un dolore sordo al fianco di intensità decisamente inferiore alla colica renale. Tutti i calcoli possono invece complicarsi con infezioni che in alcuni casi posso essere molto gravi.

Come diagnosticare i calcoli?

Gli accertamenti di base per la diagnosi e per stabilire la strategia terapeutica più opportuna sono l’ecografia dell’addome, eventualmente seguita da RX addome o TC dell’addome, un prelievo di sangue per dosaggio della creatininemia, un surrogato della funzione renale, la proteina C reattiva, un indice infiammatorio e l’esame chimico fisico delle urine, eventualmente associato all’urinocoltura in caso di sospetta infezione.

Come espellere i calcoli?

Normalmente i calcoli nell’uretere progrediscono sino alla vescica e vengono espulsi con la minzione. Durante questo processo possono verificarsi diverse coliche, episodi di sanguinamento nelle urine o disturbi minzionali, quali un aumento della frequenza e lo stimolo imperioso.

L’espulsione spontanea può essere facilitata dall’utilizzo di farmaci specifici mentre, contrariamente a quanto appare logico, è controindicata l’iperidratazione, in quanto potrebbe peggiorare i sintomi e aumentare il rischio di complicazioni.

Se i calcoli non sono espulsi spontaneamente è necessario bonificare la via urinaria con un trattamento attivo che può essere endoscopico, percutaneo o con le onde d’urto.

Ad oggi i calcoli ureterali per lo più sono polverizzati con una fibra laser applicata attraverso uno strumento che si chiama ureterorenoscopio, che passa attraverso l’uretra e la vescica per risalire in uretere. I calcoli invece localizzati nella pelvi renale o nei calici possono essere trattati, in base a dimensioni, numero, caratteristiche anatomiche e cliniche del paziente, sia con la stessa modalità dei calcoli ureterali, sia attraverso le onde d’urto o mediante un accesso percutaneo al rene.

Attraverso gli ureteroscopi si possono inoltre utilizzare delle sonde a cestello per estrarre frammenti o calcolo di dimensioni minori, in modo da effettuare la successiva analisi della composizione chimico fisica.

I progressi tecnologici

I progressi tecnologici in questo campo sono stati rivoluzionari. In particolare l’introduzione e il miglioramento degli strumenti flessibili, sempre più miniaturizzati, lo sviluppo di laser dedicati che lavorano ad alta frequenza, hanno ridotto quasi del tutto il ricorso a interventi chirurgici laparoscopici o laparotomici per l’asportazione dei calcoli renali di maggiori dimensioni e anche la necessità di interventi percutanei al rene, gravati da un discreto rischio di complicazioni, consentendo una risoluzione del problema con tempi di recupero impensabili sino ad una decina di anni fa e rischi intra e postoperatori drasticamente ridotti.

Spesso le procedure per i calcoli renali o ureterali prevedono al termine il posizionamento di un drenaggio interno, lo stent ureterale, che viene rimosso ambulatorialmente dopo la dimissione. Meno frequentemente è posizionato un drenaggio renale percutaneo, la nefrostomia, la cui gestione varia caso per caso.

Infine si ricorda che esistono delle condizioni predisponenti alla formazione di calcoli. Quindi i soggetti che hanno calcolosi urinaria plurirecidiva devono di routine sentire il parere di un Nefrologo per l’esecuzione di accertamenti specifici.

Dr. Angelo Naselli , Co-Direttore Unità di Urologia – Gruppo MultiMedica