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Dupuytren: facciamo il punto sulla terapia con collagenasi

In occasione del 73° Congresso della American Society for Surgery of the Hand (ASSH), recentemente conclusosi a Boston, si è tornato a parlare di malattia di Dupuytren e del trattamento non chirurgico con collagenasi di Clostridium histolyticum.

Il convegno ha visto la partecipazione dei maggiori esperti di questa malattia, che hanno discusso, tra l’altro, degli straordinari risultati clinici ottenuti in questi anni grazie all’utilizzo proprio della collagenasi. Citiamo, tra tutti, Marie Badalamente e Lawrence Hurst, inventori della terapia, di Bruno Battiston, Presidente SICM e dei nostri Giorgio Pajardi e Chiara Parolo, rispettivamente Direttore e Chirurga della Mano dell’Unità di Chirurgia e Riabilitazione della Mano del Gruppo MultiMedica, vincitrice del Premio come miglior Poster, tra le Società estere ospitate, proprio per uno studio condotto su casi complessi di Dupuytren trattati con collagenesi.

morbo di dupuytrenIl Morbo di Dupuytren, o Fibromatosi Palmare, è una patologia che colpisce le mani caratterizzata dalla flessione progressiva, permanente ed irriducibile di uno o più dita. Colpisce prevalentemente i maschi in età adulta, la sua incidenza aumenta al raggiungimento della quinta decade di età e si manifesta con maggiore frequenza sul lato ulnare della mano (4° e 5° dito). Non vi è ad oggi una terapia medica risolutiva per la patologia ed una modalità per prevenirla; il trattamento è quindi sintomatico e ha come scopo la correzione della contrattura in flessione ed il recupero del totale range di movimento delle dita interessate. Ne soffrono almeno 30 milioni di persone in tutto il mondo rappresentando quindi una sfida per i chirurghi di tutte le epoche che si sono occupati per quasi 200 anni di trattarla. Il problema più grande che il chirurgo si trova ad affrontare è la frequente recidiva, che pur differendo nei tempi d’insorgenza è caratteristica di qualsiasi tipo di trattamento. Per questo motivo negli ultimi tempi si sono sviluppate tecniche sempre meno invasive prive degli svantaggi e delle complicanze legate alle procedure chirurgiche.

L’indicazione al trattamento viene posta quando si palesi perdita funzionale, derivante dalla deformità in flessione delle dita (deve essere valutata in relazione all’età del paziente e alla sua attività quotidiana e professionale) o rapida progressione della malattia stessa. Il trattamento ideale dovrebbe essere di rapida esecuzione, avere poche e minori complicanze, permettere un recupero rapido, associato allo sviluppo del minor numero di comorbidità, e tasso di recidiva il più basso possibile a breve e lungo termine. La fascectomia chirurgica è stata per anni il gold-standard di trattamento: pur presentando buoni risultati a lungo termine ed indicazioni ampie in grado di includere una vasta tipologia di pazienti (anche i casi di maggiore gravità con contrattura maggiore di 60°), presenta però gli svantaggi legati alla procedura chirurgica e ai lunghi tempi di recupero post operatorio. La cordotomia ad ago, tra le tecniche mini invasive, indicata soprattutto per quei pazienti per cui l’intervento è sconsigliato, mostra un tasso di recidiva molto elevato.

In questo quadro si inserisce la collagenasi di Clostridium Hystoliticum (Xiaflex), approvata nel 2010 dalla la Food and Drug Administration (FDA) come trattamento non chirurgico sicuro ed efficace per la contrattura tipica del Morbo di Dupuytren. Nel 2011, l’Agenzia Europea per i Medicinali (EMA) ha autorizzato l’uso del farmaco (Xiapex) in Europa. Il professor Pajardi e la dott.ssa Parolo, tra i maggiori esperti italiani di questo trattamento, ne hanno seguito e coordinato la fase sperimentale d’ingresso in Italia. L’Ospedale San Giuseppe è stato il Centro coordinatore della sperimentazione e, dal 2010, ha raccolto un’importante casistica di pazienti trattati (oltre 2.200 persone).

Di cosa si tratta? Lo Xiapex, farmaco composto da due enzimi di collagenasi co-espressi e prodotti dalla fermentazione anaerobica di un ceppo fenotipicamente selezionato del batterio Clostridium histolyticum, viene iniettato in una corda di Dupuytren determinandone la rottura enzimatica. Il volume ricostituito di Xiapex da somministrare nella corda di Dupuytren differisce in funzione del tipo di articolazione da trattare. Circa 24 ore dopo l’iniezione viene eseguita la procedura di estensione del dito al fine di provocare la rottura della corda: tale procedura viene svolta in sala operatoria in anestesia locale e sedazione. Se non si ottiene una risposta soddisfacente, è possibile ripetere 3 volte sia la somministrazione che la procedura di estensione del dito dopo circa 4 settimane. Gli indubbi vantaggi del trattamento con collagenasi rispetto alle classiche procedure chirurgiche sono il rapido ritorno all’attività lavorativa, la possibilità di utilizzare e lavare la mano il giorno immediatamente successivo alla trazione, l’assenza di ampie cicatrici chirurgiche e la minore durata della fisioterapia post trattamento.

Negli ultimi anni ci si è confrontati in ambito nazionale ed internazionale sulla metodica e sulla categoria di pazienti meglio adatta al trattamento. – afferma il prof. Pajardi – Uno studio da noi condotto ha dimostrato l’efficacia della collagenasi anche nei casi più complessi evidenziando i buoni risultati ottenibili. È ormai assodato che il trattamento con collagenasi porta ottimi risultati clinici già il giorno seguente la prima iniezione ripristinando la normale estensione dell’arto e, di conseguenza, portando a un completo recupero delle normali funzionalità della mano. È però fondamentale intervenire tempestivamente dopo la comparsa dei primi sintomi della malattia di Dupuytren. Oggi, infatti, che è possibile evitare l’intervento chirurgico, è inutile aspettare rischiando di andare incontro a rigidità articolari con un danno evitabile”.