Diagnosi e cure

Ernia inguinale: come riconoscerla, come curarla

L’ernia inguinale è una malattia benigna causata dalla fuoriuscita di tessuto adiposo o visceri attraverso un punto di debolezza del canale inguinale. Si manifesta nel 27-43% degli uomini e nel 3-6% nelle donne, con circa 20 milioni di persone che ogni anno vengono sottoposte ad intervento chirurgico per tale patologia. Si tratta dunque di una condizione molto frequente per cui molti di noi hanno delle conoscenze sull’argomento ma a volte molto frammentate. In questa descrizione cercheremo di dare qualche semplice elemento sulla terapia dell’ernia per rendere più consapevole una persona che ne fosse affetta.

La maggior parte delle persone con ernia inguinale ha qualche sintomo; i più comuni sono la percezione di una tumefazione fastidiosa o dolente che determina difficoltà nell’attività lavorativa o fisica e senso di peso dopo prolungata postura eretta. A volte è presente un vivace dolore alla comparsa dell’ernia che è determinato da infiammazione del legamento inguinale e dei muscoli che si inseriscono su di esso, questo dolore generalmente lascia il posto nell’arco del tempo ad un fastidio persistente e più modesto. Una minoranza dei casi è asintomatica, ma il 70% di questi viene sottoposto ad intervento chirurgico nell’arco dei successivi 5 anni per comparsa di disagio.
L’unico trattamento risolutivo è rappresentato dall’intervento chirurgico che risulta efficace nella maggior parte dei casi. Molte persone, spaventate dalla prospettiva di intervento o legate a ricordi di interventi del passato, preferiscono tenere contenuta l’ernia con una mutanda contenitiva apposita, molto utile per non peggiorare la situazione in attesa di intervento ma certamente non risolutiva.

I fattori di rischio per la comparsa di ernia inguinale sono rappresentati da familiarità, precedenti ernia inguinale contro-laterale, sesso maschile, età, alterato metabolismo del collagene, pregressa prostatectomia e basso indice di massa corporea.
Nella maggior parte dei casi la diagnosi si basa sul colloquio e sull’esame obiettivo; eventuali esami di approfondimento (ecografia, TC e risonanza magnetica) vengono utilizzati in casi dubbi, quando la tumefazione non risulta chiara durante la visita oppure in presenza di sintomi aspecifici a livello della regione inguinale.
Per i casi asintomatici occorre valutare con il paziente i rischi legati all’intervento chirurgico e considerare una strategia di “vigile attesa”, avendo ben chiaro che non esiste un modo per prevenire e prevedere le possibili complicanze rappresentate dall’incarceramento e dallo strozzamento.

Fino agli anni ‘70 l’intervento chirurgico per ernia inguinale veniva eseguito senza utilizzo di materiale protesico; si eseguiva una ricostruzione del canale inguinale utilizzando solo dei punti di sutura, che andavano a rinforzare la parete posteriore del canale inguinale, determinando spesso una condizione di eccessiva tensione, responsabile del loro cedimento precoce e dell’alto tasso di recidive.
La tecnica attualmente più utilizzata per la riparazione dell’ernia inguinale prevede l’utilizzo di una rete in polipropilene, opportunamente sagomata, che permette una riparazione senza tensione. Le tecniche di riparazione con rete sono numerose e si differenziano per il tipo di rete, per la sua forma e per la modalità con la quale viene fissata. Spesso, oltre alla rete, viene anche posizionato una sorta di tappo, detto plug, che viene inserito nell’anello inguinale interno e garantisce una maggiore tenuta della riparazione.
L’intervento, nella maggioranza dei casi, viene eseguito con approccio per via anteriore in anestesia locale: si praticano delle infiltrazioni di anestetico locale in regione inguinale, si esegue un piccolo taglio, di circa 6-7 cm, che permette di raggiungere l’ernia e di ridurla; si posiziona quindi la rete che assicura la riparazione e poi si richiude la ferita. La procedura ha una durata variabile tra i 30 ed i 45 minuti.
In presenza di ernie voluminose o difficilmente riducibili, può essere necessaria l’anestesia spinale o generale, in accordo con l’anestesista.
Da alcuni anni l’intervento viene eseguito anche con approccio mini-invasivo, con tecnica laparoscopica (TAPP): in questo caso è necessaria l’anestesia generale e l’ernia viene riparata posizionando una rete a protezione della regione inguinale, passando all’interno dell’addome, utilizzando appositi strumenti laparoscopici. L’accesso alla cavità addominale avviene attraverso tre piccole incisioni della cute, inferiori al centimetro, a livello dell’ombelico ed in fianco destro e sinistro.
Le linee guida della European Hernia Society attualmente consigliano l’approccio laparoscopico in presenza di ernia recidiva o di ernia bilaterale; i vantaggi di questo approccio sono rappresentati da tempi di ripresa più rapida per il paziente, minor dolore post-operatorio, minor tasso di infezione di ferita e di ematoma; la necessità della anestesia generale, ne limita comunque l’indicazione a persone in buone condizioni generali di salute e senza grosse comorbidità. Un approccio simile, con una riparazione pre-peritoneale viene eseguito nel Gruppo MultiMedica anche con la tecnica di Kugel che posiziona una speciale rete nello stesso distretto senza la necessità di gonfiare l’addome con la laparoscopia.

La presenza di tanti tipi di reti e di differenti approcci chirurgici testimonia il fatto che non esiste un vero e proprio standard di intervento per la riparazione dell’ernia inguinale e che la scelta del tipo di tecnica deve basarsi su vari fattori, quali le caratteristiche dell’ernia, le caratteristiche del paziente e l’esperienza dell’équipe chirurgica; questo è quello che viene comunemente definito come “approccio su misura” o tailored surgery.
Nella nostra struttura la maggior parte degli interventi per ernia inguinale primitiva monolaterale viene eseguita in anestesia locale, con eventuale sedazione farmacologica, utilizzando la tecnica di Trabucco, che prevede l’utilizzo di una rete adagiata a protezione della regione inguinale senza tensione e senza punti di sutura (tecnica sutureless tension-free).
Proponiamo la tecnica laparoscopica in presenza di ernia bilaterale, ernia monolaterale recidiva oppure in pazienti giovani, sportivi, con ernia di dimensioni medio-piccole.
L’intervento viene eseguito in regime di Day Surgery, quindi, in assenza di problemi, il paziente viene dimesso dopo poche ore dall’intervento.

Le principali complicanze post-operatorie dopo riparazione di ernia sono rappresentate da ematoma o infezione di ferita; una complicanza molto fastidiosa, con una incidenza comunque inferiore al 6%, è rappresentata dal dolore inguinale cronico. È il più delle volte dovuto ad infiammazione dei nervi della regione a contatto con il polipropilene che costituisce la rete e viene diagnosticato non prima di 3-6 mesi dall’intervento; solitamente il fastidio si risolve spontaneamente nel giro di qualche mese, eventualmente con l’assunzione di antinfiammatori e solo in rari casi si rende necessario un ulteriore intervento di revisione della zona operata.
Attualmente il rischio di recidiva di ernia dopo intervento è del 2% in caso di riparazione per via anteriore, mentre può salire significativamente in caso di approccio laparoscopico (per tale motivo lo proponiamo per ernia di piccole dimensioni con minore propensione alla recidiva).
In presenza di una recidiva, in accordo con le volontà del paziente, è possibile intervenire nuovamente per trattare l’ernia, scegliendo anche in questo caso la tecnica più indicata.
Riassumendo, le prospettive di guarigione e di rapido ritorno alle proprie attività della vita quotidiana e sportiva in presenza di ernia sono ottime, e non vi è più ragione di mutuare l’atteggiamento dei nostri genitori e nonni, che preferivano sopportare e contenere la tumefazione “ad vitam” per evitare un intervento che risultava doloroso e poco risolutivo. La visita con il chirurgo potrà permettere di vagliare tute le opzioni tecniche per la specifica ernia al fine di ottenere il risultato migliore.

Dr. Fabio Ceriani, Direttore dell’Unità di Chirurgia Generale, Ospedale MultiMedica Castellanza