Diagnosi e cure

Nasce la prima Unità di Value-Based Healthcare

La situazione

Negli ultimi cinquant’anni si è assistito nei paesi sviluppati ad un’impetuosa crescita delle spese sanitarie imputabile essenzialmente a tre fattori: l’invecchiamento demografico, la crescita delle aspettative, l’introduzione di nuove tecnologie, normalmente più efficaci e costose, almeno nel breve periodo. A latere si è verificato (ed accentuato nell’ultimo decennio) il progressivo ingenerarsi di una stagnazione delle economie il cui perdurare è solo in parte ascrivibile a fattori puramente congiunturali.
La coincidenza di queste due contrapposte realtà (maggiori bisogni, minori risorse) ha prodotto una maggiore attenzione da parte dei policy-makers all’uso che delle risorse sanitarie viene fatto. Attenzione che, in generale, si è concretizzata nello sviluppo di interventi, almeno inizialmente, finalizzate al contenimento della spesa. Più recentemente, alcuni Paesi avanzati con servizi sanitari a copertura universale o quasi universale hanno cercato di abbandonare il paradigma secondo cui le risorse destinate all’assistenza sanitaria rappresentano meramente una spesa, che va contenuta, vuoi agendo sui prezzi, vuoi restringendone l’accesso. L’approdo naturale di questi Paesi è confluito verso la scelta di un paradigma alternativo, che concepisce l’assistenza sanitaria quale investimento in salute, da ottimizzare sotto il profilo della “esito”, ricercando il massimo risultato in termini di salute in confronto alle risorse impiegate, ovvero il miglior rapporto tra costi ed efficacia/benefici.

Abbiamo, di fatto, assistito ad una transizione culturale della Politica Sanitaria dal perseguimento di obiettivi monodimensionali (solo l’efficacia o solo il costo dell’assistenza sanitaria) a quella di obiettivi pluridimensionali, che correlano il valore dell’assistenza alla sostenibilità del sistema sanitario stesso. La strategia della Politica Sanitaria moderna, dunque, non mira più a limitare la spesa tout-court, bensì ad assicurare ai cittadini , in termini di outcomes di “salute” , il massimo che si può ricavare dall’impiego razionale delle risorse destinate alla Sanità.

Le sfide incombenti in Italia

Ci troviamo in un contesto in cui l’aspettativa di vita alla nascita ha ormai raggiunto e superato i gli 80 anni e sta approcciando, almeno per le femmine, i 90. Si tratta di una storia di successo, con risultati superiori a quelle che nel 1980 erano le più ottimistiche previsioni (Fries, 1980). Questo fenomeno, noto come rettangolarizzazione delle curve di sopravvivenza, comporta tuttavia che gli individui vivano più anni in “età avanza”, quelli in cui le malattie croniche diventano più frequenti: soprattutto cardiovascolari, metaboliche e respiratorie, che spesso non si sviluppano come mono-patologie, ma come più malattie concomitanti nello stesso paziente, fenomeno noto come multi-morbosità.

Vi è poi l’effetto combinato del baby-boom (coorti di neonati tra gli anni 50 e gli anni 60 arrivate a contare oltre un milione di nati per anno), e del baby-bust (o denatalità: coorti inferiori ai 500.000 nati per anno). Questo effetto è tipico di molti paesi sviluppati, ma è stato più evidente in alcuni Paesi, su tutti il nostro, in cui prima l’incremento e poi il decremento delle nascite hanno avuto dimensioni estreme. La conseguenza è che oggi circa il 23% della nostra popolazione ha più di 65 anni, proporzione che nei prossimi 20 anni raggiungerà il 35%. Tutto ciò ha prodotto e ancor più produrrà una “epidemia” di individui affetti da malattie croniche ed una conseguente esplosione di costi assistenziali, posto che la prevalenza di individui con morbilità e comorbosità diventa più alta all’aumentare dell’età (Madotto 2013). In questo contesto demografico, epidemiologico ed economico, i servizi sanitari, dovendo fronteggiare il problema della gestione ottimale della popolazione di soggetti affetti da più malattie croniche contemporaneamente, stanno progressivamente innestando sui percorsi assistenziali studiati per singola malattia, anche logiche di integrazione delle cure (integrated care).

La possibile soluzione

Si sta sempre più affermando, proprio in ragione delle tensioni relative alla sostenibilità dei sistemi sanitari, un nuovo paradigma: la Value-Based Healthcare (VBH), o assistenza sanitaria basata sul valore (Porter 2010, Carbone 2017). La VBH rappresenta una evoluzione della Evidence Based Medicine, in cui una dimensione ulteriore, quella del valore, viene aggiunta e declinata, riunendo in modo sistematico gli elementi fondamentali dell’assistenza sanitaria: oltre a qualità, sicurezza, efficacia, anche il valore percepito dai pazienti e la sostenibilità delle cure. In che modo?

  1. cambiando il modo in cui le prestazioni sanitarie vengono erogate, cioè passando da una logica a silos, per specialità, a una in cui al centro si pone il paziente con i suoi bisogni di salute, all’interno di un team interdisciplinare che prenda in carico l’intero ciclo di cura della condizione del paziente e delle eventuali complicanze e circostanze ad essa correlate;
  2. misurando il valore (esiti e sostenibilità) per l’intero ciclo di cura del paziente, al fine di avere le informazioni necessarie al continuo miglioramento, superando la mancanza o frammentarietà di queste informazioni. Su quali esiti concentrarsi? Su quelli clinicamente e scientificamente rilevanti, ma anche su quelli ritenuti tali dai pazienti, i cosiddetti patient reported outcomes (PRO);
  3. finanziando l’intero ciclo di cura sulla base degli esiti (fondamentale nelle malattie croniche!) e non solo singole componenti, cioè spostando il modello di finanziamento verso sistemi che incentivino, contemporaneamente, a migliorare gli esiti di salute e mantenere la sostenibilità di sistema;
  4. integrando, fisicamente o tramite tecnologie quali la telemedicina, i luoghi di cura in modo da evitare frammentazione, dispersione e duplicazione, a conseguenti rischi, nell’erogazione dell’assistenza. Naturalmente ampliando l’area di competenza: in un sistema che tenda alla massimizzazione del valore, la presa in carico non può essere guidata né solo, né prevalentemente dalla localizzazione geografica del paziente. I centri di alta specializzazione dovranno prendere in carico anche pazienti geograficamente distanti, perseguendo la “strategia dell’eccellenza”;
  5. sviluppando strumenti informativi adeguati a supportare i punti precedenti, vale a dire superando le attuali logiche parcellizzate, costruendo una piattaforma che sia in grado di seguire il paziente lungo l’intero ciclo di cura, e misurando in modo granulare, puntuale e continuo ciò cui il sistema deve tendere: il valore per i pazienti.

In questa ottica è nata il 1 luglio 2019 in MultiMedica la Unità di Value-Based Healthcare, la prima in Italia, frutto della collaborazione con l’Università degli Studi di Milano Bicocca.

Prof. Lorenzo Giovanni Mantovani
Direttore dell’Unità di Value-Based Healthcare, IRCCS MultiMedica
Direttore della Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva, Università di Milano – Bicocca

Riferimenti

Fries JF. Aging, Natural Death, and the Compression of Morbidity. N Engl J Med 1980; 303:130-135.
Madotto F, Riva MA, Fornari C, et al. Administrative databases as tool for identifying healthcare demand and costs in an over-one million population. EBPH 2013; 10. DOI: 10.2427/8840
Porter ME. What is Value in Healthcare? N Engl J Med 2010; 363:2477-2481
Carbone M, Cristoferi L, Cortesi PA, et al Optimising the clinical strategy for autoimmune liver diseases: Principles of value based medicine. BBA – Molecular Basis of Disease 2017. doi: 10.1016/j.bbadis.2017.08.025.