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La Tomosintesi (Digital Breast Tomosynthesis)

La mammografia ha sempre avuto come limite quello di essere un esame bidimensionale (2D) per studiare un organo tridimensionale (3D) spesso di struttura complessa. La sovrapposizione delle strutture anatomiche, specie nelle mammelle eterogeneamente dense, ricche di struttura ghiandolare, a volte può mascherare alcune lesioni mammarie (con conseguente ritardo diagnostico), altre volte crea delle immagini che sembrano rappresentare possibili lesioni (obbligando ad ulteriori indagini ed accertamenti, spesso senza riscontro di anomalie sospette).

La tomosintesi è una particolare tecnica mammografica che in modo similare alla Tomografia Computerizzata (TC) permette di ottenere una ricostruzione tridimensionale del contenuto delle mammelle, in cui forma, densità e contorni di eventuali lesioni sono meglio apprezzabili, permettendo una migliore interpretazione radiologica. La tomosintesi fornisce in realtà, non esami 3D veri e propri, ma quasi 3D, ovvero in una singola proiezione si può localizzare tridimensionalmente una lesione senza bisogno dell’altra proiezione ortogonale.

Non vi sono controindicazioni particolari, è sempre una mammografia ma migliore. Mentre la mammella rimane compressa solo pochi secondi in più della mammografia standard, il tubo radiogeno effettua una rotazione ad arco e vengono ottenute una serie di immagini a bassa dose di radiazioni. L’esame è visibile dal tecnico di radiologia sul suo monitor dopo pochi secondi, poi viene spedito alla stazione di lavoro del radiologo. Tutte queste proiezioni vengono processate, ricostruite e le immagini sono disponibili in meno di 1 minuto sulla workstation del Radiologo, che può visualizzare a monitor sequenze di sezioni sottili 1 mm (slices) o più spesse (slabs).

l risultati pubblicati di screening di popolazione effettuati in vari paesi (Europa, USA) evidenziano un aumento del detection rate del 10-53%, ottenuto in associazione a una riduzione del recall rate del 20-59% quando è stata utilizzata la combinazione mammografia 2D + tomosintesi rispetto alla mammografia standard. [Svahn]

l tumori addizionali sono stati trovati in pazienti di differenti età e di densità mammaria, implicando un ampio ruolo per la tomosintesi. Una elevata percentuale dei tumori trovati grazie ad essa sono carcinomi invasivi, che pure indica un potenziale impatto della tomosintesi negli screening mammografici, pur in assenza ancora di dati definitivi sulla percentuale di cancri d’intervallo.

La dose ghiandolare media assorbita in tomosintesi è la somma di quelle assorbite dalle multiple proiezioni a bassa dose acquisite durante la rotazione del tubo radiogeno, e in parte dipende dall’angolo di rotazione(10-50°) e dal numero di proiezioni acquisite (10-25) nei diversi modelli messi sul mercato da diverse case produttrici di tali apparecchiature.

L’aggiunta della tomosintesi in due proiezioni alla mammografia, come si è utilizzato nei programmi di screening inizialmente intrapresi, comporta un aumento consistente della dose ghiandolare media assorbita:+10-30% in un lavoro di Maldera et al.; +38% (range 0-75%) in un lavoro di Gennaro et al, in relazione allo spessore e la densità della mammella, alla forza della compressione e alla scelta dei mAs da parte del sistema di esposizione automatica (AEC). Tale 38% di dose in più per la tomosintesi rispetto alla mammografia 2D standard eguaglia il 38% in meno di dose che si è ottenuto passando dalla mammografia analogica (SFM) – in uso fino a non molti anni fa- alla mammografia digitale (FFDM).

Va comunque notato che la dose ghiandolare media per un’esposizione con tomosintesi per una mammella standard rimane ben al di sotto dei limiti di dose (3 mGy) raccomandati per la mammografia 2D in USA dal MammographyQuality Standard Act e in Europa dall’European Reference Organisation for Quality Assured Breast Screening and Diagnostic Service.

Per ovviare a tale problematica dosimetrica, sono stati introdotti dei software grazie ai quali dalle immagini 3D viene ricostruita un’immagine 2D cosiddetta “sintetica” che quando associata alla tomosintesi e confrontata con la combinazione mammografia “standard” + tomosintesi, si è dimostrata altrettanto accurata come detection rate e recall rate sia in ambito degli screening già in essere, riveduti e corretti, sia in ambito clinico.

Pertanto la combinazione tomosintesi + mammografia 20 sintetica (ottenuta a zero dose) può eliminare la necessità della mammografia 20 standard sia negli screening sia nella routine clinica.

La mammografia 2D sintetica va ovviamente presa non come esame “stand alone” ma da leggere insieme alla tomosintesi da cui è ricavata. All’inizio ci sarà una curva di apprendimento perché le immagini hanno un aspetto diverso dalla mammografia standard. Vi è una risoluzione più bassa (le immagini sono ottenute senza l’uso della griglia anti-radiazione diffusa) e un rumore di fondo maggiore; ma l’algoritmo che la ricava esalta le micro-calcificazioni, le distorsioni e le spiculature.

Prof. Maurizio Zompatori, Direttore Unità di Diagnostica per Immagini.