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Un bisturi che lascia il segno.
Come contrastare il dolore post-operatorio

Il dolore è una sensazione spiacevole comune a tutti coloro che vengono sottoposti ad un intervento chirurgico e può essere provocata sia da stimoli interni che esterni all’organismo capaci di indurre reazioni riflesse di difesa e contenuti di coscienza con componenti ansiose ed emozionali. Diversi studi documentano che il 40-60% dei pazienti definiscono l’esperienza post-operatoria come una situazione molto dolorosa con intensità del dolore superiore a circa il 60% rispetto a quanto si possa immaginare.

Lo stimolo doloroso

L’intervento chirurgico determina il rilascio di fattori algogeni e flogistici responsabili della trasmissione dello stimolo doloroso a livello del midollo spinale dove si verificano tre tipi di eventi. Anzitutto si ottiene una stimolazione segmentale dei motoneuroni che dà origine ad uno spasmo muscolare nella zona circostante l’incisione chirurgica. In secondo luogo, si verificano risposte riflesse con rilascio in circolo di ormoni ad effetto catabolizzante e riduzione di quelli ad effetto anabolizzante e, infine, risposte integrate a livello corticale con atteggiamenti tipici dei pazienti sofferenti quali irritabilità e assunzione di posture antalgiche.

Il trattamento del dolore acuto post-operatorio inizia con la visita pre-operatoria e viene pianificato in base al tipo di intervento che si eseguirà. Le variabili che influenzano il dolore post-operatorio sono molteplici: la sede di intervento, la tecnica chirurgica, l’età, il peso, sesso, grado di istruzione, la presenza di preesistente dolore cronico, presenza di malattie concomitanti ed, infine, il profilo psicologico. Lo studio di quest’ultimo appare particolarmente importante per la scelta dei farmaci da utilizzare oltre al sistema di somministrazione degli stessi.

Il ruolo di un Servizio per il dolore acuto post-operatorio (APS-Acute Pain Service)

Il dolore post-operatorio è un evento dinamico e sede specifico: la sua intensità dipende dalla sede anatomica dell’intervento e, se non si somministrano farmaci adeguati, aumenta nel tempo. Per questo motivo è necessario sia incoraggiare il paziente a richiedere i farmaci antidolorifici prima che il dolore abbia raggiunto un’elevata intensità, sia somministrare la terapia a orari fissi e non al bisogno. L’uso di protocolli standard per la terapia del dolore post-operatorio permette di raggiungere buoni risultati ed evitare gli effetti collaterali indotti dai farmaci utilizzati. L’APS, in cui collaborano anestesisti, chirurghi ed infermieri, si propone il preciso scopo di ridurre il dolore post-operatorio e conseguentemente migliorare l’outcome del paziente.

L’anestesia epidurale: un valido alleato

Tra le tecniche di analgesia postoperatoria quella epidurale è sicuramente la più efficace e quella che ha avuto più impulso negli ultimi anni. È stato ampiamente dimostrato che il blocco epidurale lombare e toracico diminuisce l’incidenza di accidenti ischemici miocardici, riducendo i livelli di catecolamine plasmatiche, migliorando la performance cardiaca e impedendo la vasocostrizione del circolo miocardico. Inoltre il blocco della conduzione simpatico-adrenergica determina una dilatazione dei piccoli vasi arteriosi di resistenza e di quelli venosi di capacitanza con riduzione del lavoro cardiaco.

Si aggiunge inoltre l’importante effetto di riduzione dei fattori ematici ad effetto procoagulante che, associata alla precoce mobilizzazione del paziente, si contrappone efficacemente al tipico stato di ipercoagulabilità che contraddistingue, per diversi giorni dopo l’intervento, la condizione post-operatoria con conseguente maggiore incidenza di eventi tromboembolici.

Infine, diversi studi hanno dimostrato che l’analgesia epidurale, specie se protratta per 72 ore nel postoperatorio, è capace di ottimizzare il recupero della funzione respiratoria tramite un adeguato controllo del dolore soprattutto negli interventi chirurgici sull’alto addome e sul torace oltre ad accelerare la ripresa della motilità intestinale già a partire dal periodo intraoperatorio.

Quattro classi di farmaci e presidi per la loro somministrazione

I farmaci da utilizzare per ridurre il dolore postoperatorio possono essere genericamente divisi in quattro classi:

  1. farmaci antiinfiammatori non steroidei;
  2. oppioidi analgesici maggiori;
  3. anestetici locali;
  4. associazioni di farmaci analgesici

Su quest’ultimo punto è stato ampiamente dimostrato che l’uso di due farmaci associati in dosi sub massimali, con effetto sinergico ma diversa modalità d’azione, dà risultati migliori che non la somministrazione di un unico farmaco anche se a dosaggi elevati. Per questo motivo, specie per interventi che si accompagnano ad elevato dolore post-operatorio, viene consigliata la somministrazione associata di farmaci appartenenti a classi diverse, quali oppioidi e antinfiammatori non steroidei per via endovenosa.

Allo stesso modo, e soprattutto applicando lo stesso principio, si associa la somministrazione di anestetici locali per via epidurale con/senza oppioidi nella stessa miscela e antiinfiammatori non steroidei per via endovenosa.

Vie di somministrazione

La somministrazione dei farmaci analgesici può avvenire con diverse modalità.

La via orale è indicata soprattutto nei pazienti sottoposti a interventi agli arti e agli occhi o, per quanto riguarda gli antiinfiammatori, nella profilassi di episodi algici e flogistici “da intervento”.
La via intraspinale, ovvero epidurale o subaracnoidea, è indicata per i farmaci oppioidi e/o anestetici locali. Per questi ultimi è possibile anche ricorrere a infiltrazione e anestesie plessiche.
La usuale via di somministrazione dei farmaci analgesici è, tuttavia, quella endovenosa. Gli antiinfiammatori e gli oppioidi possono essere somministrati sia in perfusione continua sia con particolari pompe infusionali capaci di consentire l’autogestione da parte del paziente (PatientControlled Analgesia – PCA). Quest’ultimo è un sistema di somministrazione di farmaci estremamente versatile, che consente di ottimizzare i dosaggi dell’analgesico alle effettive richieste del paziente. Il medico-anestesista stabilisce la composizione della miscela analgesica da erogare e la via di somministrazione (endovenosa/epidurale) dopo di che è possibile impostare la pompa in modo tale che il paziente si possa autosomministrare quote variabili di farmaco nel tempo autogestendo in maniera completa la somministrazione di piccole dosi di analgesico.

Il dolore post-operatorio rappresenta un’esperienza multidimensionale in cui confluiscono diversi fattori ed è un dovere etico di ogni medico anestesista e non combatterlo in tutte le sue manifestazioni.

Dr. Andrea Albertin, Direttore Servizio di Anestesiologia e Terapia Intensiva, Ospedale San Giuseppe